Gebelere Yapılan Oral Glukoz Tolerans Testi ve Rıza

Diyabetin Tanımı

Diyabet, kronik hiperglisemi ile seyreden, insülin sekresyonu azlığı veya insülinin etkisinde azlık ve bazen de her ikisinin bozukluğundan kaynaklanan ve karakteristik olarak hiperglisemi ile seyreden metabolik bir hastalıktır. Diğer bir deyişler, pankreasın yeterli insulin üretememesi veya vücudun ürettiği insülini etkili bir şekilde kullanamaması sonucu oluşan ömür boyu devam eden kronik ve insülin üreten hücrelerin azalması ile devam eden bir hastalıktır.

Diyabet, günümüzün en önemli sağlık problemlerinden biridir. Bütün toplumlarda ve ırklarda görülen birçok ülkede ölüme neden olan ilk 5 hastalık arasında yer almaktadır.

Diyabetin Sınıflandırılması

A) Tip 1 Diyabet

Hastalık genellikle insülinin tam eksikliği ile seyreder ve insülinin dışardan yerine konulması ile tedavi edilir. Tip 1 Diyabet her yaşta ortaya çıkabilir, ancak genellikle 30 yaşın altında başlamaktadır.

B) Tip 2 Diyabet

Diyabetik hastaların yaklaşık %90-95 ini bu grup oluşturur. Anormal insülin salınımı ve hedef dokularda insülin direnci vardır. Hastaların çoğu obezdir ve obeziteye bağlı periferik insülin direncinin beta-hücre tüketimine yol açtığı düşünülmektedir.

C) Gestasyonel Diyabet

İlk kez gebelikte tanısı konulan ya da gebelik sırasında ortaya çıkan, herhangi bir derecedeki glikoz intoleransıdır.

D) Diğer Spesifik Tipler

Gestasyonel Diyabet

Gebelik öncesi yeterli insülin salgılayabilen pankreas hücreleri gebeliğin ilerlemesiyle yeterli insülin salgılayamaz, bu nedenle daha önce diyabet belirtisi olmadığı halde gebelik boyunca kan şekeri yükselebilir. Gestasyonel diyabet olarak isimlendirilen bu tablo, gebelik bitiminde genellikle düzelir. Genellikle ailesinde çok sayıda diyabetik kişiler bulunan, 30 yaşın üzerinde, fazla kilolu hamileler gestasyonel diyabet açısından risk taşırlar.

Halk arasında hamilelik veya gebelik şekeri olarak bilinen GDM, ilk kez gebelik sırasında ortaya çıkan ve doğumla birlikte düzelen ancak insülin direnci doğum sonrasında da devam eden bir hastalıktır. Erken zamanda fark edilerek İyi kontrol edilen gestasyonel diyabeti olan hamile kadınlar diğer hamilelik şekeri olmayan hamile kadınlardan farksız olarak doğum yapar ve sağlıklı bebek dünyaya getirirler. Ancak gebelik diyabetine bağlı kan şekeri yüksekliği fark edilmez ve tedavi edilmezse hem anne adayı için hem de bebeği için olumsuzluklara yol açabilir.

Kan şekeri yüksekliği 24. gebelik haftasından önce saptanan gestasyonel diyabetin gebelik sonuçları, aşikâr diyabetli gebeliklerin sonuçlarına benzemektedir. Dolayısıyla gebeliğin erken döneminde GDM tanısı alan gebeler, kötü gebelik sonuçları açısından geç dönemde tanı alanlardan daha yüksek riske sahiptirler.

Tarama Yöntemleri ve Tanı

Oral glukoz tolerans testi olarak adlandırılan test, vücudun glukozu kullanma ve kandan atılma kabiliyetini gösteren bir testtir. Şeker hastalığı, prediyabet(gizli şeker) ve gebeliğe bağlı şeker hastalığının(GDM) tanısını koydurur.

Gestasyonel diyabet taramasında 2 farklı yaklaşım bulunmaktadır. Genel taramada tüm gebeler taranırken, selektif tarama da risk grubundaki gebeler taranmaktadır. Taramada tek ve iki basamaklı yöntemler kullanılabilmektedir. Tek basamaklı yaklaşım 75gr oral glukoz tolerans testine dayanırken, iki basamaklı yaklaşım önce 50gr sonra gerekirse 100gr glukoz tolerans testi uygulanması esasına dayanır.

Günümüzde WHO, The Endocrine Society ve IADPSG tek basamaklı yaklaşımı, ACOG, NIH ve TEMD iki basamaklı yaklaşımı benimsemiştir. ADA ise tek basamaklı ya da iki basamaklı yaklaşımlardan herhangi birisinin kullanılabileceğini bildirmiştir.

Ülkemizde Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği tarafından önerilen sistem şu şekildedir;

Tüm gebelerde 24-28. haftalar arasında “Glukoz Tarama Testi” yapılmalıdır.

Risk gruplarında ilk müracaat edilen gebelik haftasında Açlık plazma glukozu 100-126 arasında olanlara OGTT testi uygulanmalıdır.

Tıp Hukukunda Rıza

Hekimin her türlü tıbbi müdahalesinin hukuka uygunluğunu sağlayan asıl unsur rızadır. Rızanın geçerli olabilmesi için ise aydınlatma bir ön şarttır.

Anayasamızın 17. maddesine göre, “tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz”.

1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 70. maddesine göre, “tabipler, diş tabipleri ve dişçiler yapacakları her nevi ameliye için, hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakatini alırlar”.

Medeni Kanun’un 24. maddesinde “kişilik hakkı zedelenen kimsenin rızası… ile haklı kılınmadıkça, kişilik haklarına yapılan her türlü saldırı hukuka aykırıdır”.

Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 4. maddesinde rıza, "kişinin tıbbi müdahaleyi serbest iradesiyle ve bilgilendirilmiş olarak kabul etmesidir" şeklinde tanımlanmıştır.

Gebelerde, rıza verme yetkisi tek başına kadına aittir. Ceninin babasının herhangi bir söz hakkı bulunmamaktadır. Yani, anne karnındaki çocuk ile ilgili olarak bedeni üzerinde yapılacak müdahalelerde tek söz hakkı anneye aittir.

Hamile kadının rızası veya varsayılan rızası olmadığı müddetçe embriyonun kurtarılmasına yönelik müdahaleler hekim tarafından yapılamaz. Kadının müdahaleye rıza göstermemesi, kendi hayatını tehlikeye sokacak ve ceninin de ölümüne neden olacak olsa bile, hekim rıza olmaksızın müdahale edemez.

Sonuç

Günümüzde bazı televizyon programlarının da etkisiyle OGTT yoğun olarak tartışılmakta, gerekliliği, yan etkileri ve gebelerin bu konudaki takdir yetkileri bu tartışmanın ana konularını teşkil etmektedir.

Birçok ulusal-uluslararası kurum ve kuruluş OGTT’nin risk gruplarında yapılmasının zorunlu olması gerektiği konusunda hemfikirdir. Tartışılan nokta risk grubunda olup olmamasına bakılmaksızın her gebeye uygulanmasıdır. Rıza konusu da bu doğrultuda risk grubunda olan ve olmayan gebe için farklı ele alınmalıdır. Risk grubunda olan gebeler testi yaptırmayıp olası bir ceninin zarar görmesi durumunda sorumlu tutulamayacağı için bu konuda takdir yetkisi olmamalıdır. Ancak, rıza gerekmeksizin yapılabilecek tıbbi müdahaleler sınırlı sayıda olup OGTT bunlardan değildir. Bu sebeple zorla gebeye test yapmak hukuka aykırı olacağından, risk grubunda olanların zorunlu teste tabi tutulmasını hukuka uygun hale getiren bir düzenlemeye ihtiyaç vardır.

Ülkemizde OGTT uygulamasının en güncel halinde gebeye rıza gösterip göstermeme konusunda tam bir serbestlik tanınmaktadır. Yani, gebe risk grubunda olsa dahi teste rıza göstermeyerek GDM tanısını engelleyebilmektedir. Peki, olası GDM durumu ve yukarıda saydığımız zararlı etkilerin oluşumu durumunda sorumlu kim olacaktır? Tabii ki, mevzu hukuk doğrultusunda olması gereken gebenin mutlak iradesidir. Uygulamada diğer bütün hastalar gibi gebe anne de tıbbi müdahale konusunda karar verme hakkına sahip tek kişidir ve ceninin tehlikeye düşmesi ihtimali olsa bile tedaviyi reddedebilir.